Diagnoser som depresjon, spiseforstyrrelser og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) stilles i dag først og fremst på bakgrunn av symptomer, samtaler, sykehistorie, spørreskjemaer og observasjon. I arbeidet med den kommende DSM-6 vurderes det nå å ta biologiske faktorer inn i diagnosemanualen.

Anand Kumar, psykiater og leder for psykiatriavdelingen ved University of Illinois Chicago, satt i to år i DSM Strategy Committee. Han er ikke lenger medlem av komiteen, men deltok i diskusjonene om hvordan biologisk kunnskap kan innarbeides i den nye manualen.

Det kan blant annet dreie seg om genetiske profiler basert på studier av hundrevis eller tusenvis av gener, der hvert enkelt gen bare bidrar med en liten økt risiko. Andre mulige faktorer er tegn på betennelse eller forstyrrelser i immunsystemet, som i noen tilfeller kan påvises i blodprøver eller ved hjerneskanning.

Diagnosene er fortsatt kliniske

I et intervju med Live Science forklarte Kumar at dagens skille mellom de viktigste diagnosegruppene er basert på kliniske kriterier.

«Så langt har forskjellene mellom de ulike hovedgruppene – hvem som har klinisk depresjon, eller det vi kaller alvorlig depresjon, hvem som har en spiseforstyrrelse, hvem som har PTSD og så videre – utelukkende vært basert på kliniske forhold.»

Et sentralt mål med DSM-6 er ifølge Kumar å supplere denne inndelingen med biologisk informasjon. Ideen er ikke ny, men det har vært vanskelig å bli enige om hvilke funn som bør tas inn. Han mener likevel at det nå finnes en bredere forståelse av at tiden er inne for å begynne å innlemme biologi i manualen.

Kumar forventer meningsfulle forbedringer, men understreker at endringene ikke vil løse alle problemer eller gjøre alle fornøyde. Manualen vil fortsatt ha mangler, og utviklingen vil skje trinnvis.

Ingen enkel blodprøve for depresjon

Det er viktig å skille mellom biomarkører og bredere biologiske faktorer. En biomarkør er et målbart biologisk tegn som kan brukes i diagnostikken. For de fleste psykiske lidelser finnes det imidlertid ikke en entydig test som kan bekrefte diagnosen.

Utenom Alzheimers sykdom finnes det ifølge Kumar ingen klare diagnostiske biomarkører som alene kan vise at en person har depresjon, PTSD eller schizofreni. Det finnes altså foreløpig ingen blodprøve eller hjerneskanning som kan gi et slikt svar i vanlig psykiatrisk diagnostikk.

Biologiske faktorer handler i stedet om biologiske prosesser og mekanismer som kan bidra til utviklingen av en lidelse, selv om kunnskapen ennå ikke er blitt til en laboratorietest. Immunologi – læren om kroppens reaksjoner på blant annet infeksjoner og andre belastninger – er ett eksempel.

Slike immunologiske mekanismer skal ha betydning i rundt 30 prosent av tilfellene av alvorlig depresjon. Det finnes likevel ingen enkeltstående biologisk test som i dag kan brukes i klinisk praksis til å stille diagnosen immunmediert depresjon.

Alzheimer viser hva biomarkører kan gjøre

På Alzheimers-feltet er situasjonen mer presis. Det finnes nå blodprøver for proteinene tau og amyloid som er godkjent av den amerikanske legemiddelmyndigheten FDA som biomarkører for Alzheimers sykdom.

Hvis en pasient har et klinisk bilde og en mentalstatusundersøkelse som passer med intellektuell svekkelse, må biomarkørtesten være positiv for at personen skal kunne kategoriseres med definitiv Alzheimers sykdom, slik Kumar beskriver det.

Dette representerer en ny utvikling. For ti eller 15 år siden måtte man blant annet bruke hjerneskanning eller en lumbalpunksjon for å lete etter proteinene i ryggmargsvæsken. Slike undersøkelser er invasive. Nå finnes det altså en blodprøve for disse biomarkørene.

Den samme graden av presisjon er ikke tilgjengelig innen de fleste andre deler av psykiatrien. Likevel finnes det tegn på at flere biologiske prosesser kan være involvert.

Mange gener bidrar til risiko

Genetikk er en av de viktigste faktorene som vurderes. Kumar peker på at mange forbinder genetiske sykdommer med én mutasjon som direkte forårsaker én bestemt lidelse. Ved komplekse sykdommer som hjertesykdom og diabetes er bildet mer sammensatt: Flere gener kan bidra, og genene øker risikoen uten nødvendigvis å føre til sykdom alene.

For psykiske lidelser er kompleksiteten enda større. Det er ikke bare noen få gener som spiller inn. Hundrevis av gener kan hver for seg bidra litt til risikoen for depresjon, schizofreni og angstlidelser.

Det finnes derfor ingen enkelt genetisk test som i dag kan brukes til å stille disse diagnosene. Samtidig har store mengder gener i flere studier vist en stabil sammenheng med bestemte lidelser, og Kumar mener at kompleksiteten ikke bør føre til at kunnskapen avvises.

«Det kan virke overveldende, men genetiske profiler er bedre forstått i dag enn de var for 20 år siden.»

Et mulig mål for DSM-6 er å ta hensyn til denne kunnskapen i diagnosekategoriene, uten å gjøre genetiske funn til en selvstendig test som avgjør diagnosen.

Biologisk kontekst, ikke en ny fasit

Kumar ser ikke først og fremst en risiko ved å ta biologiske faktorer inn i manualen. Genetikk vil etter hans vurdering ikke bli presentert som en enkel biologisk test. I stedet kan informasjon om familiehistorie og genetisk risiko gi en mer omfattende beskrivelse av lidelsene.

Selve diagnosen skal fortsatt være klinisk. Biologiske faktorer kan imidlertid gi en kontekst som ligner den legene bruker ved sykdommer som diabetes og hjertesykdom.

Ved hjertesykdom finnes det heller ikke ett enkelt gen som forklarer alt. Når kardiologer lager en risikoprofil, kan de vurdere gener sammen med andre fysiologiske forhold, som kroppsmasseindeks (BMI), kosthold og ulike miljøfaktorer. Kumar mener en tilsvarende klassifisering i dag mangler innen psykisk helse og psykiatri.

Hensikten er dermed ikke å erstatte samtalen med pasienten eller den kliniske vurderingen, men å beskrive mulige årsaker og risikofaktorer mer presist.

Kan påvirke oppfølging og behandling

Kumar trekker fram såkalt komorbiditet som et mulig område der en bredere biologisk forståelse kan få betydning. Begrepet brukes når en person har flere lidelser samtidig, for eksempel depresjon og angst eller en angstlidelse og rusproblemer.

Han mener slike kombinasjoner ikke nødvendigvis er tilfeldige. Mange psykiske lidelser kan ha overlappende genetiske risikofaktorer.

Rundt 45 prosent av pasienter som har fått diagnosen alvorlig stemningslidelse, har også en angstlidelse, ifølge Kumar. Tilsvarende har rundt 45 prosent av pasienter med en angstlidelse også en stemningslidelse. Angstlidelsen kan være generalisert angstlidelse, PTSD eller en fobi.

Hvis klinikere ser lidelsene som separate diagnoser, men samtidig er oppmerksomme på at de kan dele psykologisk og genetisk risiko, kan det påvirke oppfølgingen. En pasient med en stemningslidelse kan utvikle en angstlidelse senere, mens en person med angstlidelse kan ha økt risiko for rusproblemer.

Dette kan føre til at behandlingen planlegges bredere, og at klinikeren følger med på flere symptomer hos både pasienten og familien. Kumar presenterer dette som et mulig bruksområde, ikke som en ferdig metode.

Biologien blir et nytt element i DSM

På spørsmål om hva som blir det mest særegne ved DSM-6, svarer Kumar at hans eget fokus først og fremst ligger på biologien. Kulturelle faktorer er allerede anerkjent og skal beskrives bedre, mens kognitive endringer som arbeidsminne og oppmerksomhet ikke er unike for én bestemt lidelse.

Biologi vil derfor være et kvalitativt nytt element dersom det tas inn i manualen. Kumar understreker samtidig at arbeidet må gjøres riktig, og at resultatet ikke kommer til å bli perfekt.

Han håper likevel at DSM-6 kan bli et første skritt mot å synliggjøre betydningen av genetikk, immunologi og andre biologiske faktorer i utviklingen av psykiske lidelser. Etter hans vurdering kan det også bidra til å forklare enkelte sammenhenger som tidligere har vært vanskelige å forstå.

Endringen vil ikke gjøre psykiatriske diagnoser om til enkle blodprøver. Den vil i stedet kunne gi klinikere et bredere biologisk rammeverk rundt en fortsatt klinisk vurdering.